Acilde Atriyal Fibrillasyonda Tedavi Protokolü

Acilde Atriyal Fibrillasyonda Tedavi Protokolü

Acilde Atriyal Fibrillasyonda Tedavi Protokolü

 

ÖNCELİKLİ YAPILACAKLAR

 

1-Damar yolu açılır.
2-Oksijen verilir.
3-EKG çekilir.
4-Kan basıncı ölçülür.
5-Hasta muayene edilir, organik bir sebep var mı araştırılır ( İskemik kalp hastalığı, Romatizmal kalp kapak hastalığı, Hipertansiyon, Hipertroidi vb)
6-Atriyal fibrillasyonun ne zaman başladığı öğrenilir. Eski tetkikler ve ilaçlar incelenilir.
7- Aşağıda önerilen tedavi ile EKG’de ventrikül hızı 100-110 civarında olan, akut atriyal fibrilasyon olmayan, genel durumu iyi olan veya sinüs ritmine dönen hastalar tedavileri düzenlenerek eve gönderilebilir. Yanıt alınamayan hastalar hastaneye yatırılır.

 

TEDAVİ

 
I- Sebep ne olursa olsun, atriyal fibrillasyon ne zaman başlamış olursa olsun hemodinamiyi bozuyorsa elektiriki kardiyoversiyon yapılmalıdır.

II- Başlangıcı 48 saatten az olmuş, organik bir sebebe bağlı olmayan akut atriyal fibrillasyonda

Medikal kardiyoversiyon ( Protokole bakınız) veya

Elektriki kardiyoversiyon yapılmalıdır.

III- 48 saatten fazla süredir var olan atriyal fibrillasyonda hemodinamiyi bozmuyorsa

1- Hız yavaşlatıcı konvansiyonel tedavi

2- Veya elektif kardiyoversiyon ( medikal veya elektriki ) yapılmalıdır.

 

 

MEDİKAL KARDİYOVERSİYON

 

 

I-ORGANİK SEBEP YOKSA:

 

 

Atriyal fibrillasyon organik bir sebebe bağlı değilse medikal kardiyoversiyonda tercih edilecek ilaç Propafenondur. (ClassIC)

Oral, tek seferde 2 adet 1×2 Propafenon ( Rytmonorm 300 mg, toplam 600 mg.) verilir. Ritmin 6 saatte sinüs ritmine dönmesi beklenir. Dönerse Oral Rytmonorm 150 mg. 3×1 le devam edilir.

Veya 1mg/kg Propafenon İV yapılır. 600mg. /24 saatte perfüzyonla verilir. 3×150 mg oral Rytmonorm ile devam edilir.

Propafenon atriyal fibrillasyonu, flattere çevirebilir. Flattere çevrilirse elektriki kardiyoversiyonla birlikte İV metoprolol veya amiodaron uygulanmalıdır.

Kullanılabilecek diğer ilaçlar:

-Kinidin (ClassIA) : Beta bloker, diltiazem, verapamil, digiital (en son tercih edilecek ilaç) ile hız yavaşlatıldıktan sonra 200-600 mg. 6- 8 saat ara ile verilir.

-Sotalol (Darob): 80-320 mg. 2×1

-Amiodaron (Cordaron):

Oral 600/gün 1 hafta, sonra 200-400mg./gün idame

Veya 2 ampul Cordaron 150 cc Dextroz infüzyonu 30 dak. da gidecek şekilde, infüzyon sonuna doğru sinüs ritmine dönmemişse 100 joul ile elektriki kardiyoversiyon, düzelmezse 200 joul ile 2 kez tekrarlanır, sinüse dönerse 6 ampul 8 saatte infüzyonla verilir, ardından 6 ampul 24 saatte infüzyonla verilir, daha sonra 3×2 oral Cordaron, 1 hafta sonra 3×1, 1 hafta sonra 2×1, 1 hafta sonra 1×1 Cordaron ile idame tedavi verilir.

Veya 2gr. Tek doz oral (yani 10 tablet), sonra 200 mg. /gün idame

Veya 300mg. İV Cordaron, 20mg./kg. 24 saatte infüzyonla, 200 mg./gün idame

İbutilid ( Class III, K kanal blokeri) 1mg İV 10 dakikada yapılır. 20 dakika sonra tekrarlanır. Türkiye’de yok.

Dofetilid kullanılabilir. Türkiye’deyok.

Procainamid kullanılabilir.

 

 

II-ORGANİK SEBEP VARSA:

 

 

a-Hipertansiyon: Propafenon, cevap yoksa Sotalol, Amiodaron, Dofetilid

b-Kalp yetersizliği varsa : Amiodaron, carvediliol,Dofetilid

c-Koroner arter hastalığı varsa Sotalol, Dofetilid, Amiodaron, Beta blokere ilave Kinidin veya Disopyramid

*MI sonrası ilk tercih edilecek ilaç Amiodaron

d-WPW sendromu İV Procainamid, elektriki kardiyoversiyon, Amiodaron, Sotalol

Not: Class IA-IC-III antiaritmikler QT’yi uzatarak torsade de pointese yol açabilirler. O nedenle defibrile etme olanağı olmayan ünitelerde kullanılmamalıdır. QTc süresi ölçülerek hasta takip edilmelidir. İlaç başlamadan önceki QTc nin % 25 fazlasını aşmayacak doz saptanır. Normal QTc erkek için 0.44sn, kadın için 0.39 sn.

QTc= QT/ √ R-R, Class IC için QRS; başlangıç süresinin % 20′sini aşmamalı

 

 

ELEKTRİKİ KARDİYOVERSİYON

 

 

Anestezi ekibi çağırılır.

Damar yolu açılır.

Aletin kaşıklarının biri ventrıkül apeksine, diğeri sağ infraklavikuler bölgeye konur.Hastaya 200 monofazik akımlı şok uygulanır. (Bifazikse önerilen dozun yarısı)

Cevap alınamazsa 1 dakika ara ile 100 Joulle bir kaç kez tekrarlanabilir. Cevap alınmazsa veya hastada kalp pili ICD varsa kaşıklar ön arka pozisyonda ( sternum, sol skapula) koyularak kardiyoversiyon tekrarlanır.

Hastanın amiodaron, hız yavaşlatıcı tedavi alması, sinüs ritmine dönüşü kolaylaştırır.

*Hasta digoxin alıyorsa son digoxin dozundan en az 8 saat sonra kardiyoversiyon yapılabilir.

Elektriki kardiyoversiyon sonrası, hasta kliniğine uygun, medikal kardiyoversiyon yapan oral ilaçla idame tedavi ile çıkarılır

HIZ YAVAŞLATICI KONVANSİYONEL TEDAVİ

-İsoptin : 5 mg.amp. İV 5 dakikada setten, gerekirse 15-30 dakika sonra tekrar, oral 120-240 mg.’la idame

-Beta bloker: Beloc ampul, 15-30 dakika sonra tekrarlanabilir, oral 50-200 mg. İle idame

-Diltiazem: Diltizem amp. 15-30 dakika sonra tekrarlanabilir, oral 90-240 mg. ile idame

-Digoxin: Digoxin amp. ½ İV, 2 saat sonra ve 6 saat sonra tekrar, oral 1×1 haftada 5 gün ile idame

-İsoptin veya beta bloker veya diltiazem+ digoxin birlikte kullanılabilir. İlacın biri İV diğeri doğrudan oral başlanabilir.

ELEKTİF KARDİYOVERSİYON ( Medikal veya elektriki)

Hız yavaşlatıcı tedavi almaya devam eden hastada 2 yol izlenebilir:

1-) 3 hafta warfarin, ardından transözofajiyal ekokardiyografi (TEE)

TEE’de

a- Trombus yoksa kardiyoversiyon, ardından 4 hafta warfarin

b-Trombus varsa 6-8 hafta warfarin, tekrar TEE, trombus yoksa kardiyoversiyon, varsa medikal hız yavaşlatıcı tedavi

2 -Kısa süre, en az 5 gün INR 2-3 arasında olacak şekilde warfarin ardından TEE

Not: Tüm atriyal fibrilasyonlu vakalarda  etyoloji mutlaka araştırılmalıdır. Örneğin hipertroidiye bağlı ise beta bloker ve antitroid tedavi yapılmalı, eutroid olduktan sonra atriyal fibrilasyon sürüyorsa TEE yapılmalı ve trombus yoksa medikal veya elektriki kardiyoversiyon düşünülmelidir

Comments are closed.